Согласие на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

года рождения _____________________________________________ , идентификационный номер _____________________________________________________

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных ООО «ПлеядаМед»
УНП 192736374, с местом нахождения по адресу: г.Минск, пр-т Дзержинского, д.115, пом.463 (далее — Оператор), и даю согласие на обработку своих персональных данных на указанных ниже условиях.

1. Целью обработки персональных данных является: установление медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Республики Беларусь сохранять врачебную тайну.

2. Согласие дается в отношении следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес проживания, контактный телефон, страховой номер индивидуального лицевого счета в ФСЗН, паспортные данные, слепки зубов, данные рентгенологических исследований, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях.

В процессе оказания Оператором мне (моему ребенку) медицинской помощи я предоставляю право представителям Оператора передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего (моего ребенка) обследования и лечения, а также страховым компаниям в целях проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи и ее оплаты.

3. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), в частности, договорами ДМС (ОМС).

4. Согласие действует со дня его подписания до достижения целей обработки персональных данных. Данное согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в любой момент без объяснения причин посредством направления оператору соответствующего заявления.

5. Обработка моих персональных данных может осуществляться автоматизированным, неавтоматизированным и смешанным способом. Мне разъяснены права, связанные с обработкой моих персональных данных, механизм реализации таких прав, а также последствия дачи мною согласия или отказа в даче такого согласия.

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с тем, что:

— настоящее согласие предоставлено с учетом требований Закона Республики Беларусь от 07.05.2021 № 99-З «О защите персональных данных» и может быть отозвано мною в любое время без объяснения причин посредством направления в адрес оператора соответствующего письменного заявления;

— при обработке моих персональных данных Оператор персональных данных осуществляет все необходимые правовые, организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерных действий в отношении них.

Настоящее согласие представляет собой свободное, однозначное, информированное выражение моей воли. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

В случае изменения моих персональных данных (сведений обо мне) я обязуюсь незамедлительно сообщить Оператору персональных данных новые данные, а также представить подтверждающие документы.

«___» _______________ 20__ г.

Субъект персональных данных:

подпись _______________ (Ф.И.О.) ___________________

УТВЕРЖДЕНО
Приказ директора
25.11.2022 № 17

УВЕДОМЛЕНИЕ

О разъяснении прав, связанных с обработкой персональных данных

До получения Вашего согласия на обработку персональных данных предоставляем Вам следующую информацию в соответствии со ст.5 Закона Республики Беларусь от 07.05.2021 № 99-З «О защите персональных данных»:

ООО «ПлеядаМед» (далее — Оператор), находящееся по адресу: г. Минск, пр-т Дзержинского, д.115, пом.463, является оператором, осуществляющим обработку персональных данных;
цели обработки персональных данных — для соблюдения требований законодательства Республики Беларусь о защите персональных данных субъектов, в процессе установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Республики Беларусь сохранять врачебную тайну;
перечень персональных данных, на обработку которых запрашивается согласие субъекта: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес проживания, контактный телефон, страховой номер индивидуального лицевого счета в ФСЗН, паспортные данные, слепки зубов, данные рентгенологических исследований, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, – в медико-профилактических целях;
срок, на который дается согласие субъекта персональных данных: на срок хранения медицинской документации;
перечень действий с персональными данными, на совершение которых Вами дается согласие: любое действие или совокупность действий, совершаемые с персональными данными, включая сбор, систематизацию, хранение, изменение, использование, обезличивание, блокирование, распространение, предоставление, удаление персональных данных.

Разъясняем, что Вы, как субъект персональных данных, вправе в любое время без объяснения причин отозвать свое согласие на обработку персональных данных посредством подачи ответственному лицу, которое будет осуществлять обработку персональных данных, (далее — оператор), заявления в письменной форме либо в виде электронного документа, которое должно содержать:

фамилию, собственное имя, отчество (если таковое имеется), адрес Вашего места жительства (места пребывания);

дату Вашего рождения;

Ваш идентификационный номер, при отсутствии такого номера — номер документа, удостоверяющего личность;

изложение сути Ваших требований как субъекта персональных данных;

Вашу личную подпись либо электронную цифровую.

Оператор обязан в 15-дневный срок после получения Вашего заявления в соответствии с его содержанием прекратить обработку Ваших персональных данных, осуществить их удаление и уведомить об этом Вас, если отсутствуют иные основания для таких действий с персональными данными, предусмотренные законодательными актами.

При отсутствии технической возможности удаления персональных данных оператор обязан принять меры по недопущению дальнейшей обработки персональных данных, включая их блокирование, и уведомить об этом Вас в тот же срок.

Вы имеете право на получение информации, касающейся обработки Ваших персональных данных, содержащей:

наименование (фамилию, собственное имя, отчество (если таковое имеется)) и место нахождения (адрес места жительства (места пребывания)) оператора;

подтверждение факта обработки персональных данных оператором (уполномоченным лицом);

Ваши персональные данные и источник их получения;

правовые основания и цели обработки персональных данных;

срок, на который дано согласие обработки персональных данных;

наименование и место нахождения уполномоченного лица, если обработка персональных данных поручена такому лицу;

иную информацию, предусмотренную законодательством.

Для получения указанной информации Вы должны подать оператору заявление. При этом Вы не должны обосновывать свой интерес к запрашиваемой информации.

Оператор обязан в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего Вашего заявления предоставить Вам в доступной форме информацию либо уведомить Вас о причинах отказа в ее предоставлении. Предоставляется такая информация Вам бесплатно, за исключением случаев, предусмотренных законодательными актами.

Вы вправе требовать от оператора внесения изменений в свои персональные данные в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими или неточными. В этих целях Вы подаете оператору заявление с приложением соответствующих документов и (или) их заверенных в установленном порядке копий, подтверждающих необходимость внесения изменений в персональные данные.

Оператор обязан в 15-дневный срок после получения Вашего заявления внести соответствующие изменения в Ваши персональные данные и уведомить об этом Вас либо уведомить Вас о причинах отказа во внесении таких изменений, если иной порядок внесения изменений в персональные данные не установлен законодательными актами.

Вы вправе получать от оператора информацию о предоставлении своих персональных данных третьим лицам один раз в календарный год бесплатно, если иное не предусмотрено иными законодательными актами.

Для получения указанной информации Вы должны подать заявление оператору.

Оператор обязан в 15-дневный срок после получения Вашего заявления предоставить Вам информацию о том, какие Ваши персональные данные и кому предоставлялись в течение года, предшествовавшего дате подачи заявления, либо уведомить Вас о причинах отказа в ее предоставлении.

Указанная информация может не предоставляться, если обработка персональных данных осуществляется в соответствии с законодательством об исполнительном производстве, при осуществлении правосудия и организации деятельности судов общей юрисдикции.

Вы вправе требовать от оператора бесплатного прекращения обработки своих персональных данных, включая их удаление, при отсутствии оснований для обработки персональных данных, предусмотренных законодательными актами. Для реализации указанного права Вы должны подать оператору заявление.

Оператор в этом случае обязан в 15-дневный срок после получения Вашего заявления прекратить обработку персональных данных, а также осуществить их удаление (обеспечить прекращение обработки персональных данных, а также их удаление уполномоченным лицом) и уведомить об этом Вас.

Оператор вправе отказать Вам в удовлетворении требований о прекращении обработки Ваших персональных данных и (или) их удалении при наличии оснований для обработки персональных данных, предусмотренных законодательными актами, в том числе если они являются необходимыми для заявленных целей их обработки, с уведомлением об этом Вас в 15-дневный срок.

Вы, как субъект персональных данных, вправе обжаловать действия (бездействие) и решения оператора, нарушающие Ваши права при обработке персональных данных, в уполномоченный орган по защите прав субъектов персональных данных в порядке, установленном законодательством об обращениях граждан и юридических лиц.

Принятое уполномоченным органом по защите прав субъектов персональных данных решение может быть обжаловано Вами в суд в порядке, установленном законодательством.

Просим сообщить в письменной форме об ознакомлении с указанными разъяснениями Ваших прав.

С разъяснениями, содержащимися в данном уведомлении, ознакомлен (а)

«___» _______________ 20__ г.

Субъект персональных данных:

подпись _______________ (Ф.И.О.) ___________________